טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון 2017

נספח ב' – טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון

הטופס יכלול את הפרטים להלן:

  1. שם המבקש/ת: _______________________
  2. מס' זהות/ח.פ.: _______________________
  3. פירוט העובדות נשוא הבקשה: ___________________________________________________

טבלה עם פירוט מקור הכנסה לפי שנות מס, סה"כ לשנת המס/תקופת דיווח וחבות קרן המס בבקשה

  1. סכום ההון המדווח במסגרת הבקשה ליום הגשתה ______________________________
  2. סכום העבירה המצטבר (הכנסות, הון, הוצאות שנדרשו שלא כדין וכיו"ב) ____________________
  3. תחום המס בו עוסקת הבקשה לגילוי מרצון הוא: מס הכנסה/מע"מ/מיסוי מקרקעין/מכס.
  4. האם הוגשה בעברה בקשה לגילוי מרצון: □ כן □ לא (אם כן, יש לצרף את הבקשה הקודמת)
  5. האם ההון בבקשה מקורו: במישרין מעיסוק ביהלומים/בעקיפין מעיסוק ביהלומים/אינו קשור ליהלומים.
  6. האם עיסוקו של מגיש הבקשה הוא יהלומן: □ כן □ לא
  7. יש לסמן ולמלא בהתאם אחת משלוש האפשרויות הבאות

□ אני מצהיר כי יש לי תיק ברשות המסים המתנהל בפקיד שומה _______________.

□ אני מצהיר כי היה לי בעבר תיק מסוג ______ שהתנהל בפקיד שומה _________________.

□ אני מצהיר כי אין לי ולא היה לי תיק ברשות המסים ולפי מקום מגוריי אני שייך לתחום השיפוט של פקיד שומה _____________.

 

הנני מצהיר בזאת כי הכספים האמורים אינם נובעים מהכנסות שמקורן בפעילות בלתי חוקית.

כמו כן הנני מצהיר/ה כי הפרטים בבקשה זו ובנספחיה מלאים ונכונים.

 

שם המבקש: ________________   חתימת המבקש: ______________         תאריך: ____________

לחץ כאן לטופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון