טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי

 

נספח ג' – טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי

הטופס יכלול את הפרטים להלן:

  1. שם בא כוח המבקש: _______________________
  2. פרטי בא כוח המבקש: _______________________
  3. כינוי המבקש: ________________________________________________ (לדוג' – מר X)
  4. יש לסמן ולמלא בהתאם אחת משלוש האפשרויות הבאות:

□ אני מצהיר כי יש לי תיק ברשות המסים המתנהל בפקיד שומה _______________.

□ אני מצהיר כי היה לי בעבר תיק מסוג ______ שהתנהל בפקיד שומה _________________.

□ אני מצהיר כי אין לי ולא היה לי תיק ברשות המסים ולפי מקום מגוריי אני שייך לתחום השיפוט של פקיד שומה _____________

  1. האם ההון בבקשה מקורו: במישרין מעיסוק ביהלומים/בעקיפין מעיסוק ביהלומים/אינו קשור ליהלומים.
  2. האם עיסוקו של מגיש הבקשה הוא יהלומן: □ כן □ לא
  3. סכום ההון המדווח במסגרת הבקשה ליום הגשתה ________________________
  4. סכום העבירה המצטבר (הכנסות, הון, הוצאות שנדרשו שלא כדין וכיו"ב) ____________________
  5. תחום המס בו עוסקת הבקשה לגילוי מרצון הוא: מס הכנסה/מע"מ/מיסוי מקרקעין, מכס.
  6. פירוט העובדות נושא הבקשה: __________________________________________________טבלה עם פירוט מקור הכנסה לפי שנות מס, סה"כ לשנת המס/תקופת דיווח וחבות קרן המס בבקשה

  1. האם הוגשה בעברה בקשה לגילוי מרצון: □ כן □ לא (במידה שכן, יש לצרף את הבקשה הקודמת).

 

 הנני מצהיר בזאת כי הכספים האמורים אינם נובעים מהכנסות שמקורן בפעילות בלתי חוקית.

כמו כן הנני מצהיר/ה כי הפרטים בבקשה זו ובנספחיה מלאים ונכונים.

  

שם המבקש: ________________   חתימת המבקש: ______________         תאריך: ____________

לחץ כאן לטופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי